Oświadczenie osoby odbierającej Formularz świadomej zgody na udział w Programie
Ja niżej podpisany/podpisana wyjaśniłem/wyjaśniłam* osobie zakwalifikowanej do udziału w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016” szczegóły tego programu, regulaminu uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016” zgodnie z opisem w Formularzu Informacyjnym dla Pacjenta.
Zanim podjęte zostały jakiekolwiek procedury omówiłem/omówiłam* z osobą jej udział w całym programie informując o celu i charakterze badania klinicznego oraz o korzyściach i zagrożeniach wynikających z udziału w programie. Przekazałem/przekazałam* do rak własnych regulaminu uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016” dla oraz formularz świadomej zgody na udział w tym programie.
.........................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszającej się
do udziału w Programie (drukowanymi literami)
................................................................... ..........................................
podpis i pieczęć przedstawiciela realizatora data
przyjmującego oświadczenie
* Niepotrzebnie skreślić
