Załącznik nr 2
do regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. „Program - Leczenie Niepłodności Metodą
Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam sie z Regulaminem uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016” przeczytałem/przeczytałam* go, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia.
.................................................................................................................
imię i nazwisko
.................................................................................................................
adres miejsca zamieszkania
....................................................... ................................................
miejscowość data
……………………………………………….
czytelny podpis osoby zgłaszającej sie
do udziału w Programie lub opiekuna
* Niepotrzebne skreślić
